Covid-19: Los sistemas de salud ante la complejidad actual

Franco Rotelli y Benedetto Saraceno mantuvieron un espacio de intercambio y debate con diferentes trabajadores/as sanitarios/as de Latinoamérica, acerca de la actualidad de los sistemas de salud en general y de salud mental en particular ante la situación pandémica que el mundo está atravesando.

Por Darío Cavaccini

Durante el pasado 2 de mayo los psiquiatras Franco Rotelli y Benedetto Saraceno (*) participaron del primer del Ciclo de Conversaciones organizado en conjunto por la Conferencia Franco Basaglia Argentina, la radio Fragola Gorizia y la cooperativa social La Collina de Trieste (ambas de Italia) con el apoyo del Departamento de Salud Mental de Trieste y la Universidad de los Estudios de Trieste.   

La actualidad de los sistemas de salud está configurada por un estado de emergencia, en términos formales y materiales. Sin embargo, estas situaciones de emergencia ponen de relieve las dificultades de los sistemas sanitarios en general y de los servicios de salud mental en particular ¿Cómo el amplio campo de la salud mental y no la psiquiatría reacciona frente a este estado de emergencia? ¿Las respuestas tienen que ser homogéneas, globales o bien a nivel regional?

F.R.- No hay políticas nacionales amplias de salud mental en ningún lugar del mundo. Puede haber políticas específicas, de organización y gestión de servicios, pero no hay una política que se ponga al servicio de salvaguardar la salud mental de la población. Tenemos enfrente una situación de coyuntura que afecta y abarca sobre todo a las fragilidades. El Covid-19 no afecta a todo el mundo de la misma manera, entonces tenemos que preguntarnos cómo el virus afecta a cada fragilidad y cómo defendemos o las dejamos atacar aún más. Sabemos que la situación es diferente según grupos diferentes. Los recursos se deben focalizar en los lugares de mayor vulnerabilidad, en términos de prevención, pensando en la complejidad de la situación actual. Nada de eso fue hecho y la consecuencia es que la mitad de los muertos son personas que están en las residencias de ancianos. Estas fragilidades no han sido protegidas. Se ha corrido con respuestas y creación de cuidados intensivos en hospitales que ahora están vacíos, pero esa no puede ser la respuesta prevalente y prioritaria. Es necesario pensar en los determinantes sociales que ayudan a que ese virus haga más o menos daño en las personas. Vemos que ciertos grupos, lugares y condiciones particulares son las más afectadas. Esas complejidades son negadas, lo que hay son respuestas del tipo causa-afecto, simplificadoras de las condiciones materiales que responden a una situación aguda en el hospital a través de los cuidados intensivos.

B.S.- Una emergencia es algo imprevisto, que tiene una duración corta. Mientras que otras situaciones ponen de relieve a los problemas sistémicos, como el de la inmigración, por ejemplo. El virus no debe considerarse una emergencia. Los sistemas deberían estar preparados para la emergencia del virus, no solo en tener camas en hospitales, eso es la respuesta frente al aspecto agudo. El aspecto no agudo, es que este virus viene a interpelar los aspectos sistémicos que deben ser manejados a largo plazo. Todo lo que se refiere al énfasis en el hospital, es el aspecto agudo y se transforma en una tiranía de la emergencia que lleva a pensar que algunos elementos son sistémicos, cuando en realidad se trata de elementos agudos. Hay que pensar en elementos que sean respuesta más allá de la situación aguda. Eso no ha sido hecho en ninguna de las fases que llevamos con este virus. ¿Que se hará después? Se comprarán máscaras, respiradores, etc. Como forma de dar respuesta a una situación aguda, pero ha faltado una respuesta que ponga de relieve el carácter sistémico que deja en evidencia este fenómeno. Con esto me refiero a un sistema de salud cuya organización no fuera basada en el hospital.

Los gobiernos de derecha han parado la inversión en la salud pública, y se ha puesto énfasis en los hospitales privados, lo cual muestra la fragilidad del sistema. La atención primaria incluye respuestas que van más allá de la salud, ahí entran en juego los determinantes sociales, la identificación de los sectores más vulnerables. Todo esto es un sistema que tiene que existir antes de la emergencia. Tenemos que salir de la cultura de la emergencia y entrar en la cultura del sistema. Para ello, son necesarias grandes intervenciones a nivel de los sistemas de salud porque son los fracasos los sistemas los que han generado esta situación. Los 600.000 ancianos en los geriátricos italianos son los nuevos habitantes de los antiguos manicomios. Tenemos que revisar todas las políticas de los ancianos. Las residencias son altamente institucionales. La falta de atención hacia los vulnerables de la psiquiatría, se ha hecho extensivo a la vulnerabilidad de los ancianos cuando están en residencias. Tenemos que tomar el aspecto de las residencias de ancianos con la misma radicalidad con la que se ha tomado el tema de los manicomios en Trieste.

El virus es global, de lo global puede venir algo malo, lo único bueno es a nivel local, como la gente y los servicios se organizan. No es incompatible decir que hay determinados lineamientos para dar respuesta a esta situación que tienen que ser globalizados, es decir reunidos por el gobierno central y su implementación debe ser local. La respuesta debe ser local.

– ¿Se puede pensar en una dimensión amplia de salud centrada en el territorio como respuesta ante la situación actual? 

F.R.- Nosotros hemos imaginado hace 40 años servicios de salud mental descentralizados, es decir en el territorio, que también pueden pensarse para esta situación de pandemia. Eso significa poder penetrar en los barrios teniendo herramientas de control social y no de control policial o de seguridad. Tener mecanismos de protección y seguridad social que sean capaces de entrar en la complejidad socio sanitaria de nuestras comunidades, identificar los mecanismos de contagio, los focos, y todas estas cuestiones para ser capaces de enfrentar esta situación.

Estos dispositivos territoriales sirven para garantizar los trayectos integrales que dan respuesta a la salud y a la salud mental, para sacar a las personas de las residencias e integrarlas comunitariamente. Se trata de un control social democrático que debe ser llevado a cabo por instituciones democráticas para hacer frente al daño que esta epidemia ha generado y a todo el resto de cuestiones que siguen abiertas, para las cuales se siguen dando respuestas reducidas. Si la respuesta, por ejemplo en salud mental, son psicólogos que atienden teléfonos, entonces estamos jodidos.

B.S.- Es como una línea donde, en un extremo hay un hospital con camas, y en el otro hay una persona cuidándose en su casa tratando de ser responsable, y en el medio no hay ningún dispositivo. El individuo tiene que enfrentar el miedo a la muerte o a la policía: es una lógica del miedo. Falta lo que el antropólogo hindú Arjun Appadurai menciona como democracia profunda: aquella que se construye dentro de la comunidad, que viene desde abajo. Eso ha faltado antes de la pandemia. Soy muy crítico que después de la pandemia todo vaya a cambiar, todo eso es basura, lo que va a pasar es la regresión hacia la media, a como estaba antes. Después vamos a tener los mismos enemigos, las mismas batallas y el problema seguirá siendo cómo crear una democracia profunda.

La microárea es un modelo de lo que es democracia desde abajo, una comunidad que se utiliza a sí misma como recurso, como elemento activo de constructor de salud y no pasivo esperando intervenciones. ¿Cómo pueden pensarse esas estrategias ante la situación actual?

F.R.- Tenemos los recursos lejos de la gente, cuando en realidad, se tienen que articular servicios y mecanismos donde viven las personas, en los municipios, en las organizaciones sociales. Ahí deben intervenir los recursos públicos para que las comunidades puedan producir sus propias riquezas, no hay que quitarles recursos a las comunidades. Cuando hablamos de control social, es relacionado a que la recuperación debe ser en el marco del territorio, como una estrategia para estar cerca de la gente, potenciando sus propios recursos y creando posibilidades de tolerancia. Las microáreas son la capacidad de estar en las pequeñas comunidades y llevar los recursos ahí, para fortalecerlas.

B.S.-  Salud mental en tiempos de pandemia no es un problema clínico si no de organización de servicios, es un problema de salud pública. La respuesta de salud mental no puede ser clínica, ni individual. El problema es cómo retomar la idea de dispositivos democráticos dentro de los cuales el sufrimiento individual pueda tener voz, pero enmarcado en un dispositivo de construcción democrática que incluya una reorganización de servicios fuera del hospital. Eso se aplica para problemáticas de salud en general, no solo de salud mental.

-¿Cuál es la posición que se asume para no renunciar a la desinstitucionalización en los sistemas de salud mental en vista a la crisis que se generará después de la pandemia?

F.R.- Una renta de ciudadanía sin vinculación con el trabajo, que sea universal, que elimine       la pobreza absoluta en nuestras sociedades. Si pudiésemos conseguirla, podríamos decir que el virus no solo ha producido daños en este contexto.

B.S.- Estoy seguro que en los estudios epidemiológicos que se harán en los próximos tres o cuatro años, darán como resultado que el Covid-19 ha afectado más a los pobres que a los ricos. Un determinante social es ser viejo en casa de ancianos, y los viejos que están ahí son pobres, no ricos. Las clases más vulnerables, están más expuestas, mayor conglomeración de gente, transporte público, etc. La pandemia ha sido, en su contagio y difusión, más dura entre los más vulnerables. Los obesos norteamericanos son los que van a morir más y sabemos que esos, son los pobres en EEUU. Hay muchos determinantes sociales que son relacionados con enfermedades preexistentes asociados con la vulnerabilidad. Estoy convencido que hay que hacer epidemiología social que ponga de relieve estos determinantes.

La reflexión sobre los sistemas, tiene que ser en relación a las instituciones totales, de totalización de los servicios de cuidado, porque si no el riesgo es que la defensa del sistema sanitario se vuelva únicamente en defensa de las urgencias de los hospitales en esta situación ¿Cómo se podrían preservar los sistemas sanitarios territoriales construidos en relación al derecho a la vivienda y la solidaridad social de proximidad?

F.R.- Pensando a la salud más allá de la sanidad, salud en el sentido complejo del término. No creo que el después del virus nos encontrará más fuertes, tenemos que tener mucha fuerza para defender las reformas que se han hecho y tener profundos debates donde las sociedades sean recurso de salud y no solo recipiente de salud.

B.S.- Dos cuestiones me gustaría resaltar. La primera, es que espero que se llegue a un momento en que podremos saber más de este virus, no solamente para pensar a quién hará más daño si no ¿porque el virus ha tenido tanta fuerza y que lo hace tan peligroso en algunos lugares específicos? Por otro lado, qué pasará después con las políticas de psiquiatría. El distanciamiento social es un problema para los servicios de salud mental que han encontrado en la cercanía social la manera de funcionar. El riesgo es que al estar afectada ese punto, se pueda volver a una situación de hospitalocentrismo. El distanciamiento es algo momentáneo, pero hay que pelear contra eso desde hoy mismo. Porque eso conlleva poner en valor el funcionamiento de los servicios sanitarios de cercanía social y afirmando esa importancia, es que se podrá reconstruir los sistemas, teniendo como eje a la cercanía social. 

– ¿Qué peligros pueden observar en relación a la posibilidad de que esta centralidad del sistema sanitario en relación a los hospitales, se acentúe más luego de la pandemia?

F.R.- creo que el virus ha estresado los servicios psiquiátricos del mundo, como han estresado la vida cotidiana y a los servicios sanitarios en general. Sin embargo, donde se han encontrado buenos servicios, se han podido dar respuestas acordes, y cuando no, han dado respuestas absurdas como servicios Covid-19 especializados en salud mental. Hay que reinventar los mecanismos de intervención comunitaria, de atención territorial. Cuando entendamos de dónde viene y a quién afecta, tendremos un ADN reorganizado y sabremos responder de otra forma. Hay una dimensión comunitaria, y hay que afirmarla como respuesta central para este tipo de situaciones, de modo que la salud mental sea abordaba en términos comunitarios. Esta situación es importante para crecer. Después de esta crisis podremos hacernos nuevas preguntas. Ojalá tengamos mayor conciencia del peligro del distanciamiento físico y social y cuán preciosa es la cercanía interpersonal. Incluso puede hacer que los psiquiatras entiendan que esta cercanía es necesaria para la salud mental. Los virus pasan, pero las ideas pueden quedar y si son ideas buenas, importantes, pueden contagiarse.

B.S.- En Trieste, los servicios de salud mental se trasladaron desde el hospital a la comunidad. Quizás nos espere otra transición de la salud mental afuera del sector salud. El problema de la salud mental es un problema tan relevante que tenemos que pensarlo cada día inmerso dentro de un contexto más amplio, donde se ofrezca primero salud en general. La separación entre salud mental y salud general es artificial. Debemos pensar en una salida del sector salud mental hacia el sector del bienestar social, que incluya a la salud general como un hecho más y no dependiente de este sector específicamente. Un lugar donde la sociedad, al construir democracia, construya salud. Eso implica salir de los territorios conocidos por nosotros, basados en el hospital.

Las mismas prácticas que están sucediendo en al ámbito de la medicina, intervenciones especializadas que apuntan hacia el problema alejadas de la vida de las personas, usando tecnología para actuar sobre las fases agudas, puede acontecer también en el ámbito de la salud mental. Donde esas prácticas son especialistas, donde los protocolos entran y construyen instrucciones cotidianas que dejan de lado la complejidad de nuestro trabajo. Quiero compartir mi temor de que eso se quede y estos protocolos queden institucionalizadas como prácticas de salud mental habituales.Sin cercanía social, es muy difícil tener buenos servicios de salud mental en la comunidad, porque eso implica cercanía, afectividad, cuerpos, relaciones, construcciones de democracia y afectividad. Las buenas prácticas no dependen necesariamente de que estén insertas en países ricos, estamos viendo el fracaso en esa materia en países como Estados Unidos, Italia, Francia o Inglaterra y vemos como en países menos desarrollados, las respuestas están siendo las adecuadas. No es una garantía tener mucho dinero inyectado en el sistema de salud para que sean adecuados, no es cuánto se gasta sino cómo se gasta. Ser rico no es una garantía de ser buenos en salud pública. El gasto manicomial es prueba histórica que no es una cuestión de cantidad, porque nada de ese gasto se ha traducido en buena salud mental para los que viven dentro de los manicomios. Hemos aprendido que los sistemas que tienen excelencia clínica no necesariamente tienen excelencia de sistemas. Tendrán médicos clínicos de buena calidad, pero eso no significa buena calidad sistémica. Entre hospital e individuo se necesita una riqueza de dispositivos sociales que nos permitan retomar la propiedad de la salud en manos de los individuos y las comunidades.


Franco Rotelli: Es un psiquiatra italiano que trabajó con Basaglia en la transformación y cierre del manicomio en Trieste entre 1971 y 1979. Desde 1980 dirigió el Servicio de Psiquiatría en dicho lugar y continuó con el trabajo de desinstitucionalización luego del fallecimiento del propio Basaglia. Es uno de los referentes mundiales del campo de la salud mental.

Benedetto Saraceno: Es un neurólogo y psiquiatra italiano, también formado en la escuela de Basaglia. Entre 1996 y 2010 fue Director del Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias de OMS. Actualmente es secretario general y profesor en el Instituto Lisboa de salud mental.