Reflexiones sobre Economía Sanitaria y la producción de políticas de salud

Se realizó el segundo encuentro del Ciclo de Conversaciones sobre Economía de la Salud centrado en la inversión de recursos que se destinan a la sanidad y la producción de sus políticas para una efectiva implementación de sistemas sanitarios territoriales que garanticen real acceso de la población.

Por Analia Casares, Ornella Tabella, Celeste Romero y Darío Cavacini | Opinión Gráfica por Lucas Milton

Franco Rotelli, Stefano Cecconi y Arthur Chioro mantuvieron un espacio de intercambio y debate con diferentes trabajadores/as sanitarios/as de Latinoamérica. Este encuentro fue el segundo del Ciclo de Conversaciones organizado en conjunto por la radio Fragola de Gorizia y la cooperativa social La Collina de Trieste (ambas de Italia), ACIJ (Asociación por la igualdad y la justicia) y contó además con el apoyo del Departamento de Salud Mental de Trieste y la Universidad de los Estudios de Trieste.   

Los tres disertantes se centraron en el rol fundamental de los/as trabajadores de la salud como agentes de transformación de las políticas sanitarias y de los destinos de los recursos propuestos por cada país. El dinero que está puesto en función de ideas innovadoras, territoriales y con acceso a las mayorías o el dinero público en función de intereses económicos alejados de las necesidades de la gente. 

¿Podemos pensar en modelos económicos de desarrollo que inviertan en salud y bienestar social? ¿Qué características deberían tener para que sean eficientes? Estas y otras preguntas son parte la discusión que han sostenido los oradores que vienen de diversos recorridos institucionales, desde la administración  pública, la ejecución de políticas de Salud y el aporte sindical y la perspectiva de los/as trabajadores. 

Franco Rotelli: Psiquiatra italiano que trabajó con Franco Basaglia en la transformación y cierre del manicomio en Trieste entre 1971 y 1979. Desde 1980 dirigió el Departamento de Salud Mental de Trieste y fue director de La Azienda Sanitaria,  continuó con el trabajo de desinstitucionalización luego del fallecimiento del propio Basaglia. Ha realizado diversas contribuciones a varios países de América Latina, el Caribe y el mundo, posibilitando así el cierre de diversas estructuras psiquiátricas a nivel mundial, en la actualidad es uno de los referentes mundiales del campo de la salud mental.

Stefano Cecconi: Es responsable del área de Salud y Bienestar social de la Confederación General Italiana del trabajo. (CGIL) Activo luchador de la reforma Basagliana en Italia. 

Arthur Chioro: Es Médico sanitarista,  brasileño y Profesor de salud pública en la Universidad Federal de San Pablo. Fue Ministro de Salud, durante el gobierno de Dilma Russef, entre 2014 y 2015. Activo actor de la desinstitucionalización y la lucha antimanicomial. 

Franco Rotelli: La cuestión de la que hablaremos hoy es el distanciamiento que tienen muchas veces los trabajadores de la sanidad y de las políticas sociales, con el tema del dinero. Este tema es fundamental para pensar las políticas y sin embargo los operadores ignoran y/o desconocen completamente lo que realmente sucede. Hay que generar una campaña cultural de cómo se utiliza el dinero en materia de salud, para construir otra conciencia entre los trabajadores. 

Si vemos la experiencia del hospital psiquiátrico, vemos cómo el gasto del dinero muestra su organización. Hay una respuesta económica para sostener la vida de las personas que están ahí adentro. Hace más de 100 años se construyeron un montón de hospitales psiquiátricos enormes, que gastan muchísimo dinero. Hoy en día, tenemos la obligación de preguntarle a quien gobierna porque se gastó tanto dinero hace más de 100 años y ahora se gasta tan poco en salud mental. Sabemos que la diferencia es profunda, ese dinero se puede utilizar para mantener a una persona dentro de una institución o en la comunidad. Con la misma cantidad de dinero podés destruir una persona o apoyar su transformación social, su emancipación, su derecho a la vida.  

Nosotros, en Italia, tenemos centenares de ancianos en residencias, que han muerto a causa el COVID 19. El dinero que se gasta para tener a las personas en estos lugares se podría utilizar para que la persona acceda a otro tipo de vida, con atención en su casa, no alejándola de ella.  Entonces nos damos cuenta que es fundamental la manera en que direccionamos esos mismos recursos. 

Algunos creen que la salud y el bienestar inhiben la economía y hay otros que creen que puede favorecer al desarrollo económico; son dos modelos pensamientos diferentes. Algunos creen que la asistencia sanitaria gratuita a todos reduce las ganas de las personas de ser independientes, aquí es donde nos damos cuenta que es una situación importante el saber que se hace con el dinero. Sabemos si las ideas son las que direccionan al dinero, o si es el dinero es quien direcciona la manera en que se puedan articular las ideas? Esto me pregunto. Por ejemplo, uno de los más importantes empresarios italianos como Olivetti, decidió vender IBM, y ahora hizo una franquicia de residencia para ancianos. 

En Italia tenemos un sistema sanitario nacional, universal, gratuito, de prevención de cuidados, de cura y rehabilitación que es fruto de las luchas obreras sobre el dinero entre los 70 y 80, que garantizan la salud pública y gratuita de todos y todas. En Trieste construimos una red de servicios de salud mental en la ciudad, como alternativa del cierre del hospital psiquiátrico porque le dijimos a la administración pública que no solo bastaba con sacar del manicomio a las personas sino también el dinero, que es lo que permitió construir la red en el territorio. No basta con una buena ley y con una buena ideología para  cerrar el manicomio, se necesitaba también del dinero. 

Es un deber de los trabajadores de la salud saber cuánto cuestan y cuánto producen. 

Es fundamental que los agentes de salud sepan el valor el dinero. 

Stefano Cecconi: Estoy de acuerdo con la intervención de Rotelli y creo que tenemos que preguntarnos qué hemos aprendido y con que nos hemos enfrentado en esta emergencia. 

En primer lugar, la necesidad de políticas públicas fuertes, de un estado fuerte frente los fracasos dramáticos que el mercado ha tenido frente a la situación de pandemia. La mano invisible del mercado no funciona en esta emergencia, como tampoco ha funcionado en el momento en que las personas necesitan mayor atención.

En segundo lugar, es necesaria una asistencia  sanitaria universal, no se puede pensar el cuidado a través de la tarjeta de crédito de cada uno. En Italia el sistema universal y público ha sufrido y se ha enfrentado a grandes dificultades debido a los recortes y reducciones de financiación. Cuando la sanidad se ha ubicado en un sector marginal, de poca importancia, las políticas de austeridad se han dibujado en Europa e Italia. 

Naturalmente no basta con tener el dinero, sino utilizarlo donde se lo necesita. Por ejemplo, lo que dijo Rotelli con respecto al gasto del dinero dentro del manicomio, sabemos que este modo de gastar dinero público no le hace bien a las personas. 

En tercer lugar, necesitamos que las políticas públicas sean fuertes, y estén presentes en el territorio para poder responder  los problemas económicos y sociales de las personas que el mercado no puede resolver. Esto es posible hoy, porque Italia tiene la autorización de aumentar el débito por parte de la Europa, por lo tanto, es un gran problema de la finanza europea y global frente a la crisis del COVID19. Esta crisis develó que lo central son las personas, la regulación de la vida económica y social,  no el mercado en sí mismo. Una comunidad enferma no ayuda a que el mercado funcione. 

Otra reflexión es que esta epidemia no es la única, hay otras epidemias que están siendo menospreciadas, y son epidemias que la OMS ha señalado, la epidemia de la enfermedad crónica, tumoral, enfermedad mental. La enseñanza que nos deja esta emergencia es que el bienestar de la persona su a salud y sus  cuidados no se puede garantizar solamente dentro del hospital, se trata en cambio de construir un sistema territorial y de comunidad como ha sido el objetivo de la revolución basagliana. Se trata de potenciar los servicios territoriales, de construir mecanismos de intervención social, y fortalecer los sistemas sanitarios.

Pensar una nueva manera de organizar los sistemas de salud; diversos  y  eficaces. Viendo la emergencia no se puede limitar todo a la atención clínica como modo de intervención, se debe tomar en cuenta la complejidad de la persona. La verdadera respuesta está ahí, en el territorio, en la comunidad, se debe poder mirar a las personas de un modo nuevo. 

Arthur Chioro: A pesar de lo rápido que la ciencia ha estado produciendo conocimiento sobre el nuevo coronavirus, se están poniendo a prueba nuestros sistemas de vigilancia epidemiológica, las unidades de atención primaria de salud, de diagnóstico, de emergencia y los servicios hospitalarios (en particular los de atención crítica).  

Nunca nuestros sistemas de salud y sus trabajadores, habían sido tan visibles. Ahora en medio de la crisis, parece que la sociedad reconoce que somos esenciales, que debemos ser valorados y respetados. También se visibiliza, en una emergencia de salud como ésta, que los esfuerzos para conseguir respuestas adecuadas, deben desarrollarse de manera intersectorial, articulando diferentes políticas públicas, sectores gubernamentales, la propia sociedad. 

Las medidas no farmacológicas, como la cuarentena, el aislamiento social, han demostrado tener la mayor capacidad para producir impactos significativos en el Covid-19. Esto nos permitiría reflexionar sobre el alcance real de las tecnologías y servicios de salud para enfrentar la enfermedad y cuánto hemos despreciado en nuestros análisis, algunas intervenciones porque somos rehenes de este modelo biomédico, centrado en el hospital. 

Hemos despreciado las condiciones de vida, las condiciones de vida laboral, las formas de vida, el disfrutar de la naturaleza de manera no depredadora, sin compromiso con la sustentabilidad, y en particular la forma de producir las relaciones sociales. Por supuesto el impacto del COVID -19, así como de otras enfermedades, como nos enseñó Giovanni Berlinguer, no es democrático. 

Estamos obligados, en países de bajos y medianos ingresos como Brasil, a enfrentar su impacto en las poblaciones vulneradas. Este es el caso de miles y millones de personas que viven miserablemente en las calles, o en condiciones de vivienda extremadamente precarias como las favelas, presentes en la mayoría de las grandes ciudades en donde viven más de 80 millones de brasileños/as sin condiciones mínimas para protegerse de la transmisión de la enfermedad y cumplir el aislamiento social. O las más de 700 mil personas que viven en las cárceles, o los casi 3 millones de brasileños que viven en  sus  pueblos indígenas, o asentamientos rurales absolutamente precarios y sin ninguna ayuda del gobierno.

La pandemia que penetró en nuestro país por la clase media, ahora está experimentando un proceso que yo lo llamo de periferización. Brasil se ha convertido en el nuevo centro de la Pandemia, pero fundamentalmente los que están muriendo son los pobres. Y esto se debe en gran parte a la crisis política producida por el presidente Bolsonaro un “terraplanista epidemiológico”, fanático, fascista, negacionista de derecha, que ha estado produciendo un genocidio en nuestro país. Si alguien aún no ha entendido que es la necropolítica lo invito a tomar mi país y la conducta del presidente de la república como caso de estudio. La pandemia nos está atormentando cuando los líderes políticos del mundo hicieron esfuerzos para desmantelar los sistemas de salud pública e implementar procesos de privatización cada vez más orientados, guiados por la lógica de las políticas de austeridad fiscal. La regla se convirtió, incluso con apoyo explícito de las organizaciones internacionales de salud y no solo del FMI y del Banco Mundial, en la disminución progresiva del gasto en salud, en el desmantelamiento de los sistemas de salud pública. 

La implementación de sistemas de salud basados en “cobertura universal”, es un nombre pomposo para la producción de prestaciones básicas de atención en salud basado en políticas mínimas y focales para las poblaciones pobres, con la transferencia de servicios de salud al mercado, como en Chile y Colombia por ejemplo. La idea de construir sistemas universales basadas en la salud como un derecho de ciudadanía, como un deber del Estado, puede garantizar el acceso para todos, integral, equitativo, capaz de satisfacer las necesidades de las personas, que no se limitan a tratar sus enfermedades, fue abandonado. Y esto sucede en un contexto cada vez más perverso, marcados por la reforma de la seguridad social, la retirada de los derechos laborales, la destrucción de otras políticas sociales, la implantación de políticas agrícolas e industriales depredadoras para los pueblos, las culturas y el medio ambiente, que operan en medio de una política neoliberal que afecta al mundo. 

Existe una disputa sobre una cosmovisión liberal y depredadora donde predomina el individualismo, el egoísmo, lo que hace que la agenda libertaria y humanista producida en la lucha de los movimientos sociales en busca de un mundo más civilizado, permanezca en un segundo plano. Como nos dice Bourdieu en su libro “Contrafuegos”, vivimos la restauración del orden conservador, y es en ese contexto que se han producido más enfermedades, muertes, desigualdades sociales, incapacidad para responder a los deseos y necesidades de las personas de las comunidades. Por lo que estamos llamados a reflexionar sobre la dimensión real del proceso salud enfermedad en un mundo post pandémico de Covid-19.  

Desde mediados de la década del 80 ha habido un debilitamiento progresivos de los sistemas de salud universales, basados en políticas de bienestar social, y la introducción de dispositivos de gestión de mercado basados en lo que se ha llamado “nueva gestión pública”, acompañado por un discurso de racionalización de gastos, se desarrollaron un conjunto de estrategias dirigidas a reducir el gasto en salud, al mismo tiempo que los fenómenos fundamentales que cambiaban la vida operaban a una velocidad vertiginosa. Me refiero al proceso de envejecimiento, al resultado de los beneficios producidos directamente a garantizar el acceso a la salud y nuevas tecnologías.

Esto produjo una transición epidemiológica marcada por el predominio de condiciones crónicas, que se hicieron aún más exigentes, porque exigen atención longitudinal, tecnología cada vez más costosas, a menudo para toda la vida, que comenzaron a desafiar nuestros sistemas de salud y exigir que la sociedad responda ¿En qué medida tenemos derecho a la vida? ¿Cuánto queremos como sociedad invertir para garantizar el derecho a vivir y morir con dignidad? Estas son dimensiones ético-políticas que no han sido exploradas y debatidas democráticamente hasta ahora. Estamos atrapados en una racionalidad insoportable y alienante que trata de hacernos creer que no es posible garantizar para todos y todas el derecho a la salud, a la jubilación, a una vida digna. 

Ahora si la lógica predominante es la del Darwinismo social, eso tiene mucho sentido. Pero si queremos construir una sociedad basada en valores solidarios, civilizados y humanistas, es necesario reestablecer este debate y redefinir las direcciones. El discurso de que la prevención de la salud resultaría en ahorro de recursos gastados en hospitalizaciones innecesarias, si de hecho era una realidad, pero ocultó otra, la necesidad de cuidar a las personas durante su proceso de envejecimiento. En el caso de países pobres o muy desiguales como Brasil, y que tiene políticas públicas frágiles e insuficientes, el fenómeno de envejecimiento, la transición epidemiológica, se ve agravado por el mantenimiento de enfermedades infecciosas y contagiosas, como la tuberculosis, la malaria, el sida, dengue, entre otras. El fuerte impacto en nuestro sistema de salud, como el resultado de la violencia, accidentes de tránsito y del trabajo, violencia de género, homicidios y suicidios. Así también, el fenómeno creciente de la obesidad y el sobrepeso resultado del acceso desigual a alimentos saludables, para completar el cuadro desafiante que se requiere. 

¿Cómo garantizar la salud como un derecho? El caso de Brasil es ejemplar. Nuestra constitución del 88 garantiza la salud como un derecho de todos y todas, en base a esto se construyó el sistema de salud único, con gran dificultad y contra la oposición de políticas neoliberales. Durante casi 30 años, aunque casi la mitad de los gobiernos fueron de izquierda, nuestro sistema de atención a la salud, no ha tenido suficientes fondos. El gobierno nacional aprobó una enmienda gubernamental, constitucional, que instituyó un nuevo régimen fiscal, durante 20 años el gasto en políticas sociales incluyendo las de salud, se ha congelado. Ahora estamos experimentando a la falta de financiamiento de políticas de salud. 

El gasto público diario es de alrededor de 70 centavos de dólar per cápita. Es decir, nuestro sistema público está obligado a garantizar desde vacunas hasta trasplantes, pasando por todas las prestaciones de salud pública, por un valor insignificante. Contradictoriamente el gasto total de salud del país, corresponde al 9,7% del PBI, lo que nos compara con gastos de países europeos con sistemas universales y Canadá. Sin embargo, el 57% de este monto, corresponde a gastos privados, realizados por apenas 23% de la población, que aún disfrutan de servicios ofrecidos por nuestro sistema público, en particular los de alto costo y de beneficios fiscales. Solo queda el 43% del gasto para garantizar a 170 millones de brasileños que dependen exclusivamente del sistema nacional de salud, el derecho a la salud, que a pesar de los esfuerzos de gerentes de los trabajadores locales nunca se realizará plenamente. Al mismo tiempo, las políticas inducen a la población a consumir las ofertas de servicios privados que son cada vez más ineficientes e incapaces de satisfacer las necesidades de la población. Debido a la incoherencia e insuficiencia de este modelo. 

Por lo tanto, no creo que esto sea una insuficiencia, sino una opción para el modelo económico adoptado hasta entonces, que suponía que más allá de lo que está escrito en nuestras instituciones, la salud no es un derecho de todos. Según esta lógica algunas vidas valen más que otras. Mientas esta lógica gobierne al mundo, no cambiaremos esta realidad.

 ¿Es posible que el mundo se dé cuenta de cuán necesarios son los sistemas de salud universales después de la pandemia de COVID-19? ¿Se abren nuevas posibilidades? No creo que esto se dé por sentado. Una nueva normalidad pasará por la disputa sobre qué lugar ocupará el derecho a la salud en nuestras vidas y que valor tendrá para nuestra sociedad. Durante el siglo XX tuvimos dos pandemias, en menos de dos décadas, enfrentamos las sexta pandemia del siglo XXI. Es necesario reflexionar sobre nuevas formas de vida, sobre la necesidad de un nuevo orden económico, una nueva forma de disfrutar de la naturaleza, y construir relaciones sociales donde todos tengan un lugar.

¿Quién apoyará un sistema universal para todos? Creo que ha llegado el momento de discutir, a nivel planetario, la distribución de las grandes fortunas, del capital que viaja en búsqueda de los paraísos fiscales, que se forman a expensas del sufrimiento y de la vida de miles de millones de pobres en todo el mundo. La salud debe ser un derecho de todos, no solo de aquellos que viven en países ricos o de aquellos que piensan que pueden resolver sus problemas a través del mercado, lo que claramente no está en línea con la realidad. La salud no puede ser tratada como una mercancía, es necesario enfrentar sus determinantes sociales, trabajo, condiciones de vivienda, alimentación, cultura, democracia, seguridad, participación social

Nuestros problemas no se resolverán simplemente ofreciendo más consultas o más medicamentos, ese sistema está condenado al fracaso. No es suficiente expandir la oferta de atención primaria, ni los servicios comunitarios, hay que atreverse a ir más lejos. Yo voy a concluir con una alianza profunda con los sectores que hoy están marginalizados del acceso a la salud, y un compromiso profundo de la clase trabajadora, que tiene mayor poder para enfrentar y exigir.

El desafío también es generar procesos que permitan colocar el desafío de producir felicidad en la agenda de las comunidades como un derecho para todos, que se confunde con el derecho a la vida misma. El desafío está establecido, no tengo respuesta lista para todos, de hecho, creo que tengo muchas más preguntas. Pero tengo una inmensa curiosidad por ser actor, protagonista en esta historia, que se dibujará a sí misma, mientras disputamos nuestra visión del mundo que es profundamente antagónica con la lógica neoliberal y lo que ésta representa.